Porażenie strun głosowych - objawy, przyczyny i leczenie

Głos nagle staje się cichy, powietrzny albo zupełnie zanika, a podczas picia pojawia się kaszel? To może oznaczać porażenie strun głosowych, czyli zaburzenie ruchu jednego lub obu fałdów głosowych. Wyjaśniam, jakie objawy powinny skłonić do konsultacji, skąd bierze się problem, jak wygląda diagnostyka oraz kiedy pomaga terapia głosu, a kiedy potrzebne jest leczenie zabiegowe.

Co dokładnie przestaje działać w krtani

Fałdy głosowe są elastycznymi pasmami mięśni w krtani. Podczas oddychania odsuwają się od siebie, przy połykaniu szczelnie się zamykają, a podczas mówienia lub śpiewu zbliżają się i drgają pod wpływem przepływającego powietrza. Ich ruch kontrolują nerwy, dlatego problem często dotyczy nie samych tkanek, lecz drogi nerwowej prowadzącej do krtani.

W przypadku pełnego porażenia fałd nie porusza się prawidłowo. Częściowe osłabienie ruchu określa się jako niedowład, czyli paresis. To rozróżnienie ma znaczenie, choć w codziennym języku oba stany bywają nazywane porażeniem. Nieruchomy fałd może pozostać w pozycji otwartej, zamkniętej albo pośredniej, a od jego ustawienia zależy, czy większym problemem będzie głos, połykanie czy oddychanie.

Jednostronne zaburzenie zwykle pozwala oddychać bez większych trudności, ale głos staje się słaby i nieszczelny. Przy obustronnym zajęciu fałdy mogą nie rozsunąć się wystarczająco podczas wdechu. To sytuacja znacznie poważniejsza, wymagająca szybkiej oceny lekarskiej.

Po czym rozpoznać problem i kiedy nie czekać

Objawy nie zawsze pojawiają się w takim samym nasileniu. U jednej osoby będzie to tylko lekka chrypka, u innej niemożność wypowiedzenia dłuższego zdania bez nabierania powietrza. Najczęściej obserwuje się:

• chrypkę lub głos brzmiący jak „przepuszczający powietrze”,
• spadek głośności i trudność w mówieniu przez telefon lub w hałasie,
• utratę części skali głosu, szczególnie wysokich dźwięków u śpiewających,
• szybkie zmęczenie głosu i potrzebę częstego nabierania oddechu,
• nieskuteczny kaszel lub trudność w odchrząknięciu,
• kaszel, krztuszenie się albo „mokry” głos po piciu i jedzeniu.

Kaszel przy wodzie nie jest drobiazgiem. Może oznaczać aspirację, czyli przedostawanie się płynu lub pokarmu do dróg oddechowych zamiast do przełyku. Powtarzająca się aspiracja zwiększa ryzyko infekcji płuc, dlatego przy takich objawach potrzebna jest ocena połykania, a nie tylko ćwiczenia emisyjne.

Według NIDCD niewyjaśnione zmiany głosu powinny być ocenione przez laryngologa lub specjalistę terapii głosu. Nie czekałbym szczególnie długo, jeśli chrypka utrzymuje się ponad 2-4 tygodnie, pojawiła się nagle po operacji albo towarzyszy jej ból, guz na szyi, trudność w połykaniu lub spadek masy ciała.

Natychmiastowej pomocy wymaga narastająca duszność, głośny świst przy wdechu, sinienie, niemożność przełykania śliny albo nagłe zaburzenia mowy połączone z opadaniem kącika ust, osłabieniem ręki lub nogi. W takich sytuacjach nie należy czekać na planową wizytę.

Skąd bierze się niedowład lub porażenie fałdu głosowego

Przyczyn może być wiele, a czasem mimo badań nie udaje się wskazać jednej. Szczególnie ważne jest prześledzenie przebytych operacji, infekcji, urazów i objawów neurologicznych, ponieważ nerw krtaniowy biegnie przez szyję, a jego lewa gałąź sięga aż do klatki piersiowej. Nie oznacza to, że każda chrypka po operacji jest trwała. Nerw może się regenerować, a część przypadków poprawia się samoistnie w ciągu pierwszych miesięcy. Z drugiej strony nie należy zakładać, że „samo przejdzie”, jeśli pojawiają się problemy z połykaniem lub oddychaniem.

Jak wygląda diagnostyka krtani

Pierwszym krokiem jest konsultacja laryngologiczna, najlepiej u lekarza zajmującego się foniatrią lub chorobami głosu. Lekarz pyta o moment pojawienia się objawów, przebyte zabiegi, infekcje, choroby neurologiczne i sposób używania głosu. Dla osoby śpiewającej ważne jest także to, które dźwięki zniknęły i jak szybko głos się męczy.

Podstawowym badaniem jest laryngoskopia giętka. Cienki endoskop wprowadzony przez nos pozwala zobaczyć, czy fałdy poruszają się podczas oddychania, mówienia i kaszlu. Często przydatna jest wideostroboskopia, która pokazuje w zwolnionym tempie drgania fałdów oraz ewentualną szczelinę między nimi.

Jeśli przyczyna nie jest jasna, lekarz może zlecić tomografię komputerową lub rezonans przebiegu nerwu, obejmujący odpowiednio szyję, podstawę czaszki albo klatkę piersiową. Elektromiografia krtani, nazywana LEMG, ocenia czynność elektryczną mięśni i może pomóc określić rokowanie. Przy krztuszeniu potrzebna bywa także instrumentalna ocena połykania.

To ważne, bo sama obserwacja głosu nie wystarcza do rozpoznania. Podobne objawy mogą dawać guzki, polipy, refluks, zapalenie krtani, nieprawidłowa technika śpiewu albo napięcie mięśniowe. Dopiero obraz ruchu fałdów pozwala ustalić, z czym naprawdę mamy do czynienia.

Jak leczy się zaburzenie ruchu fałdów głosowych

Plan leczenia zależy od przyczyny, nasilenia objawów, bezpieczeństwa połykania i tego, czy istnieje szansa na powrót funkcji nerwu. Przy łagodnych objawach lekarz może zalecić obserwację oraz terapię głosu. Nie jest to bezczynne czekanie, tylko kontrolowanie stanu i uczenie się takiej pracy głosem, która ogranicza kompensacyjne napięcia.

Terapia głosu

Logopeda, neurologopeda lub foniatra dobiera ćwiczenia do rodzaju niedowładu. Pracuje się między innymi nad ekonomicznym oddechem, koordynacją oddechowo-fonacyjną, wyraźniejszą artykulacją i zmniejszeniem wysiłku podczas mówienia. Według Cleveland Clinic terapia głosu może być wystarczająca przy łagodnych lub umiarkowanych objawach, a także poprawiać efekt leczenia zabiegowego.

Nie zaczynałbym jednak od przypadkowych ćwiczeń znalezionych w internecie. Mocne dociskanie głosu, krzyk, śpiewanie „na siłę” czy ciągłe odchrząkiwanie mogą nasilać napięcie i utrwalać niekorzystny sposób kompensacji. W śpiewie szczególnie łatwo pomylić chwilowy wzrost głośności z prawdziwą poprawą pracy krtani.

Iniekcja i operacyjne przywrócenie zwarcia

Gdy jeden fałd pozostaje zbyt daleko od drugiego, lekarz może zaproponować iniekcję materiału zwiększającego jego objętość. Fałdy zbliżają się wtedy do siebie, co często poprawia głos, kaszel i ochronę dróg oddechowych. Efekt zależy od użytego materiału i może być czasowy, dlatego metoda bywa stosowana również wtedy, gdy nerw ma jeszcze szansę na regenerację.

Trwalszym rozwiązaniem bywa laryngoplastyka medializacyjna, czyli wszczepienie implantu, który przesuwa nieruchomy fałd w stronę środka krtani. Zabieg rozważa się między innymi wtedy, gdy objawy są znaczne, nie ma poprawy albo głos jest szczególnie ważny zawodowo. Po operacji terapia głosu pomaga wykorzystać nową pozycję fałdów bez nadmiernego napięcia.

Przeczytaj również: Leki na chrząkanie - czy na pewno wiesz, co działa?

Gdy problem dotyczy obu fałdów

Obustronne unieruchomienie może zwężać drogę oddechową. Priorytetem nie jest wtedy jakość śpiewu, lecz zapewnienie bezpiecznego oddychania. W ciężkich przypadkach konieczne bywają procedury udrażniające, a czasami tracheotomia, czyli wytworzenie dostępu do tchawicy przez otwór na szyi.

Co można robić na co dzień, a czego lepiej unikać

Do czasu pełnej diagnostyki warto mówić krócej, robić przerwy i korzystać z mikrofonu zamiast podnosić głos. Pomaga regularne picie wody oraz unikanie dymu tytoniowego, bardzo suchego powietrza i sytuacji, w których trzeba przekrzykiwać otoczenie. Nawodnienie nie naprawi uszkodzonego nerwu, ale może zmniejszyć dyskomfort i tarcie śluzówki.

Jeśli podczas jedzenia pojawia się kaszel, lepiej nie testować samodzielnie coraz rzadszych pokarmów ani nie próbować „przepychać” problemu większymi łykami. Do czasu oceny połykania bezpieczniejsze może być jedzenie małych kęsów w spokojnym tempie, ale konkretne modyfikacje diety powinien dobrać specjalista.

Wokalista nie musi automatycznie rezygnować ze śpiewu na zawsze. Powrót do ćwiczeń powinien jednak nastąpić po ocenie laryngologicznej i pod kontrolą terapeuty głosu. Najpierw liczy się swoboda, stabilny oddech i brak narastającego zmęczenia, dopiero później zakres, głośność i wymagający repertuar.

Od właściwego rozpoznania zależy powrót do głosu

Zaburzenie ruchu fałdu głosowego nie ma jednego uniwersalnego leczenia. Czasem wystarcza terapia i obserwacja, czasem potrzebna jest iniekcja lub operacja, a przy problemach z oddychaniem liczy się szybka pomoc. Najrozsądniejszy pierwszy krok to badanie krtani u laryngologa, szczególnie gdy chrypka trwa dłużej niż kilka tygodni, pojawiła się po zabiegu albo towarzyszy jej krztuszenie.

W praktyce największą różnicę robi nie forsowanie głosu, lecz szybkie ustalenie przyczyny i dobranie rehabilitacji do konkretnego obrazu krtani. Dzięki temu można chronić drogi oddechowe, ograniczyć napięcie i stopniowo odzyskać możliwie swobodną mowę lub śpiew.